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| 項目 | 日期 | 醫療金額 | 自付額 | 備註 |
| 2009/9/9 | 1895 | 990 | AMH、SONO、Semen | |
| 2009/9/26 | 545 | 360 | SONO | |
| 2009/10/1 | 66 | 10 | 藥物 | |
| 2009/10/1 | 1024 | 820 | 輸卵管攝影(自費套管) | |
| 2009/10/2 | 7233 | 640 | 子宮鏡 | |
| 2009/10/7 | 760 | 360 | SONO | |
| 2009/10/28 | 663 | 80 | CBC/DC | |
| 2009/11/6 | 32130 | 1980 | 腹腔鏡 | |
| 2009/11/11 | 1572 | 210 | HIV/E2/P4/SONO | |
| 合計 | 45888 | 5450 |
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