風箏飛走了－自殺事件發生後助人者的失落與悲傷
呂欣芹 方俊凱
（諮商與輔導 266期）
美國自殺學協會創辦人Edwin Shneidman曾說：「我相信自殺的人把他心理的骨骸，存放在生者情感的衣櫥中。他讓生者帶著種種負向的情緒，並深深為他們是否導致自殺或未能『預防』自殺而困擾，這是一個沈重的包袱。」當機構發生自殺相關議題時，處理起來是相當棘手的事。因為大部分的教師、醫護、心理、社工等專業照護人員，少有機會學習如何因應自己的各種反應，更遑論去協助與處理自殺之後所遺留下來的種種問題。
自殺者就像風箏，助人者猶如大風中牽引著風箏的人，轉眼離散時，常留下的是依然拉著長線一臉茫然錯愕的助人者者，長線牽繫的不再是希望，而是無盡的思念與不捨，甚至懊悔與傷悲。Rando將突發、暴力、可預防的死亡情境定義為創傷性死亡。「創傷性的死亡」等同複雜性悲傷的高危險因素，亦即無法「正常」的悲傷。其中生者對於死亡「可預防性」的看法強烈影響悲傷反應。如果個人認為死亡是可以預防的，會增加悲傷的時間與強(Rando, 1993, , 1995; Stillion, 1996/2002)。自殺常被認為是可以預防的死亡，這樣的死亡不該發生，這不是不可避免的，這樣的想法驅使生者耗費許多時間與精力搜尋死亡的因果關係。當死亡的原因是自殺時，許多悲傷情緒轉換的階段會被打散、上下翻覆，是一種複雜的悲傷經驗。
Edwin Shneidman開始以「自殺者遺族（Survivors of Suicide; SoS）」的名稱，來稱呼因自殺死亡事件而遭受痛苦的人，用以強調這些人們本身也是自殺事件的受害者（victims），並且強調自殺事件的受害者不僅是自殺者的親友，還包含了教師、學生、同事、治療者等。由此看來，當案主自殺死亡後，治療者也是「自殺者遺族」之一。特別是從事「自殺防治」的第一線工作者，因為相信或者被期待自殺是「可預防」的死亡。此外，自殺事件發生後治療者常受到指責。據美國精神醫學會統計，若因病患自殺而死亡，則有半數其家屬會提出告訴(Kaplan, 1994; 吳建昌, 2000)，這表示病患自殺死亡後有半數的治療者將遭受到家屬的責難。這還不包含來自機構、主管、同仁之間的責備或探詢。由此可見，案主自殺死亡對治療者而言是種重大的壓力事件。
根據統計，有1/2的精神科醫師曾遭遇病患死亡，其中1/2在病患自殺後數週內自陳的壓力程度，幾乎與因父母死亡而尋求協助的人不分軒輊。幾乎所有的治療師（精神科醫師、心理師）在案主自殺死亡後都懷疑自己身為治療師的能力。2/3的治療師會經驗到強烈的震驚（Shock）、罪惡感（guilt feelings）、悲傷（grief）、憂鬱（depression）、失落（loss）、憤怒（anger）、傷心（sad）、羞愧（shame）、心痛（psychic pain）及被背叛（betrayal）等自殺者親友常見的悲傷感覺。
除此之外還有害怕被怪罪（fear of blame）、自我懷疑（self-doubt）、害怕招起訴等反應(Chemtob, Hamada, Bauer, Kinney, & Torigoe, 1988; Hendin, Haas, Maltsberger, Szanto, & Rabinowicz, 2004)。Hendin等學者進一步的研究發現有38.2％的醫師在病患自殺死亡後經驗到嚴重程度的痛苦感受，造成醫師痛苦的因子為：（1）後悔沒有堅決的強制病患住院治療：醫師覺察到病患的自殺危機，但沒有堅決的要求病患住院治療。（2）認為自己判斷錯誤：例如允許住院中的病患請假外出。（3）來自機構的負面回應：感受到被責怪。（4）來自法律責任的恐懼。許多治療師在日後治療病患方面有重大的改變，其中最常見的是改變用藥習慣、增加住院治療以及和病患之前的治療師協商治療方向。很可惜的是有一些治療師從此抗拒或拒絕治療企圖自殺的病患(Hendin, Lipschitz, Maltsberger, Haas, & Wynecoop, 2000)。
自殺事件發生以後，醫療院所、學校等相關機構常以案例討論的方式因應，但實際的作法常流於「不適當的保證自殺事件不再發生」與「責怪負責的工作人員」，適當的檢討以避免重蹈覆轍固然重要，但是研究發現，類似的做法對工作人員與自殺防治難有幫助，相反的反而會阻礙工作人員的哀悼歷程甚至從此抗拒接觸有自殺意念的服務對象(Hendin, Lipschitz, Maltsberger, Haas, & Wynecoop, 2000; Marshall, 1980; Midence, Gregory, & Stanley, 1996)。
雖然案主自殺死亡後，助人者的悲傷是一種正常反應。但是在台灣，不僅自殺是一種禁忌，悲傷本身也是禁忌。常言道：「節哀順變」，當失落的人悲傷時，常會聽到「不要難過了！」「別想太多！」這是「文化」剝奪了悲傷反應。「悲傷剝奪」（disenfranchised grief）的概念，也強調各種文化中有些人由於不具有被社會認可的角色、權利或能力，所以即使有失落或悲傷，也無法公開的表達出來，案主自殺死亡的助人者就是實例。社會文化與專業角色規範的影響之下，面對案主死亡時，助人者的失落無法公開哀悼，悲傷難得到社會支持，似乎經歷了「悲傷剝奪」的現象。倘若作為一個專業助人者卻無法盡情發洩病患死亡的悲傷反應，進而完成悲傷的任務，這些未處理的悲傷將真實的影響著感受和行為，甚至可能陷入專業耗竭的危機。
早在1976年Kolodny, Binder, Bronstein, & Friend就提出病患自殺身亡後，悲傷的成長課程對助人者而言是重要且必要的。相關機構必須設置方案、流程以因應已發生的自殺死亡事件和預防相關工作人員再次受到重大影響。雖然哀悼的過程需要個別的修通（work through），透過訓練可容許助人者經驗痛苦與孤獨而有超越與成長的機會，而瞭解喪慟理論與影響喪慟的因素可以幫助人們減少悲傷所帶來的負面影響(Valente, 2003)。因此，深入的瞭解案主自殺死亡後助人者的反應，進而協助遭遇病患自殺死亡的治療者，找到復原的著力點並從中學習獲得成長與超越，有其必要。
筆者曾根據十一位自殺者遺族的悲傷調適歷程，初步建構因應自殺死亡悲傷的六個任務，可提供自殺者遺族（包括助人者）參考(呂欣芹, 2006)：
一、 表達悲傷：面對自殺事件，即使是意料中的事，遺族仍常有種震驚的反應，可能因為麻木、混亂，而壓抑自己的悲傷。表達悲傷可以避免遺族陷入壓抑的危機，引發的悲傷延宕或改裝。
二、 放下困惑：自殺事件常帶給遺族無限的困惑，遺族帶著難以理解的困惑，不斷尋找答案，延宕悲傷反應。甘於放下困惑，就不再耗盡心力尋找死者自殺的原因。
三、 同理逝者：遺族常帶著複雜的憤怒與強烈的罪惡感，尋找代罪羔羊或者自己承擔責任，怪罪自己或怪罪他人，這樣的反應會使悲傷更加劇烈且變得漫長。如果可以同理逝者，尊重逝者的選擇，遺族就不再需要怪罪自己或他人。
四、 告別逝者：有些遺族認為自己在死者心中根本無足輕重，死者才會無情遺棄，造成遺族自我價值低落，陷入漫長的「憂鬱」。若明白懷抱悲傷不等於還愛逝者，遺族能夠告別逝者，就能幫助平復正常的生活，不致陷入憂鬱。
五、 創造意義：「自殺事件為什麼要發生？」無法為自殺事件找到意義的遺族，則可能發生意義挫折，對生命感到絕望，甚至產生自殺的念頭。遺族若能創造自殺事件的意義，發現自殺事件發生後自己正向的轉變，則能夠重新掌控人生。
六、 祝福逝者：由於社會對自殺的污名化，以及遺族本身的羞愧、罪惡感常導致遺族社交退縮或者將逝者排除在記憶之外而感到孤獨。若能祝福逝者，不再害怕想起逝者，就能重新感受與逝者共在的美好。
吳建昌. (2000) . 精神科住院病人自殺事件醫師民事責任之探討 醫事法學, 2(8), 33-59.
呂欣芹. (2006) . 自殺者遺族悲傷調適之模式初探.未出版的碩士論文, 國立台北護理學院生死教育與輔導研究所, 台北市.（95年度中國輔導學會優秀論文）
Chemtob, C. M., Hamada, R. S., Bauer, G., Kinney, B., & Torigoe, R. Y. (1988). Patients' suicides: frequency and impact on psychiatrists. Am J Psychiatry, 145(2), 224-228.
Hendin, H., Haas, A. P., Maltsberger, J. T., Szanto, K., & Rabinowicz, H. (2004). Factors contributing to therapists' distress after the suicide of a patient. Am J Psychiatry, 161(8), 1442-1446.
Hendin, H., Lipschitz, A., Maltsberger, J. T., Haas, A. P., & Wynecoop, S. (2000). Therapists' reactions to patients' suicides. Am J Psychiatry, 157(12), 2022-2027.
Kaplan. (1994). Synopsis of Psychiatry, 7th ed. In Williams & Wilkins (Eds.), (pp. 1185-1186).
Marshall, K. A. (1980). When a patient commits suicide. Suicide Life Threat Behav, 10(1), 29-40.
Midence, K., Gregory, S., & Stanley, R. (1996). The effects of patient suicide on nursing staff. J Clin Nurs, 5(2), 115-120.
Rando, T. A. (1993). Treatment of complicated mourning. Champaign, IL: Research Press.
Rando, T. A. (1995). Grief and mourning：Accommodating to loss. In H. N. Wass, R. A (Ed.), Dying : Facing theFacts(3th ed.) (pp. 211-239). Washington, D. C Taylor＆Francis.
Stillion, J. M. (1996/2002). Survivors of Suicide (李開敏、許玉來、成蒂、林方皓、陳美琴、葛書倫、呂嘉惠（譯）, Trans.). In 與悲傷共渡-走出親人遽逝的喪痛 (pp. 47-60). 台北: 心理出版社.
Valente, S. M. (2003). Aftermath of a patient's suicide: a case study. Perspect Psychiatr Care, 39(1), 17-22.
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